Parte de los protocolos de atención de una clínica dental es la de rellenar adecuada y progresivamente el documento correspondiente de alguno de los tipos de historia clínica de odontología de cada paciente.
De esta manera, es posible llevar un registro con la información sobre su salud dental con una gran precisión. ¿Quieres saber todo sobre estos documentos? En Gesionet te lo explicamos detalladamente.
Como podrás intuir o ya sabrás, en los diferentes tipos de historia clínica de odontología se lleva el registro del paciente de forma ordenada y secuencial en cuanto a su situación. Se trata de un documento que comienza con unas sencillas preguntas a las que el cliente en cuestión se somete.
En definitiva, se trata de un documento médico con carácter legal que es único para cada paciente, especifica su estado, así como el diagnóstico de enfermedades o necesidades. De esta manera es mucho más sencillo de definir el tratamiento odontológico específico y adecuado que se le debe realizar, además de su seguimiento y evolución, hasta culminarlo.
Asimismo, cabe destacar que se trata de un documento científico valioso que puede ser utilizado con fines educativos y de investigación. Obviamente, para estos casos se debe garantizar el anonimato del paciente.
Dicho esto, en el presente post conoceremos los tipos de historia clínica existentes en odontología, qué es lo que deben incluir y cómo hacerlas. ¡Sigue leyendo!
La historia clínica y sus tipos
Todo tipo de asistencia médica, incluyendo la odontológica, requiere recabar datos básicos y esenciales del paciente. Estos deben quedar registrados, con fines tanto médicos como administrativos, en los documentos que conformarán la historia clínica del paciente.
En dichos escritos, el médico tratante refleja la condición de salud dental o física del paciente, su valoración, pruebas realizadas, diagnóstico, tratamiento aplicado, evolución e indicaciones para su adecuado progreso y recuperación.
Dicho esto, dependiendo de la condición de la asistencia médica ofrecida, encontraremos los siguientes tipos de historia clínica:
De acuerdo a la situación
Dependiendo de la situación en la que se preste la asistencia médica y se obtengan los datos del paciente, encontramos los siguientes tipos de expedientes clínicos:
- Expediente de consulta: se trata del modelo más frecuente de historia clínica, la que se rellena durante la consulta con el paciente.
- Expediente de emergencia: se refiere a la historia clínica que se prepara a raíz de la prestación de un servicio de urgencias en casos de emergencia médica.
- Expediente de hospitalización: este tipo de expediente clínico se realiza durante la permanencia del paciente en un centro hospitalario, y dependiendo de las circunstancias incluirá información completa que puede ser suministrada por el mismo paciente o por un familiar cercano.
- Otras: se puede dar el caso de atención en ambulancia o visita domiciliaria, donde también se rellene la correspondiente historia clínica.
De acuerdo a la especialidad médica
Más allá de las historias o expedientes clínicos en odontología, estos también se pueden clasificar de acuerdo a otras especialidades médicas, por ejemplo:
- Expediente de pediatría
- Expediente de medicina general
- Expediente de cirugía
- Expediente de ginecología
- Expediente de traumatología
- Expediente de odontología general o alguna especialidad como ortodoncia.
De acuerdo a su formato
Por último, en cuanto a la clasificación de los expedientes o historias clínicas de acuerdo a su formato, encontraremos:
- Expediente clínico tradicional: utiliza formularios impresos para ser posteriormente archivados.
- Expediente clínico digitalizado: se apoya en programas informáticos y se almacena en servidores o en la nube.
Cabe destacar que en la actualidad hay diversas opciones de software especializados en historias clínicas odontológicas que facilitan el manejo de la información de cada paciente, así como la ventaja de que no se deteriore el papel ni se extravíe la documentación.
Características de una historia clínica en odontología
- Debe ser exclusiva por paciente y con información acumulativa a medida que avanza el tratamiento dental.
- Se debe respetar la confidencialidad de los datos del paciente y el archivo debe ser almacenado en un lugar que garantice su seguridad.
- La información contenida debe ser veraz y comprobable.
- Posibilidad de recuperación de la información a través de un respaldo del sistema.
- Debe estar disponible en todo momento.
¿Qué debe contener una historia clínica en odontología?
Cada uno de los tipos de historia clínica en odontología tiene que cumplir con los siguientes aspectos:
- Anamnesis: corresponde a la recopilación de datos del paciente como su nombre completo, edad, dirección, teléfonos de contacto o motivo de la consulta, entre otros.
- Exploración: debe indicar los resultados de la exploración realizada por el profesional de odontología sobre el paciente y reflejar la condición de cada pieza en la odontograma.
- Diagnóstico: tras realizar la revisión pertinente, el odontólogo puede emitir el diagnóstico correspondiente al caso, el cual debe quedar debidamente registrado en su historia clínica.
- Plan de tratamiento: la historia clínica odontológica debe reflejar el tratamiento indicado por el dentista y señalar también medicamentos en el caso de ser necesarios.
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